Parceiros:

















Calculo de Seguro de Automóvel             (Campos em vermelho obrigatório)


Dados Cadastrais:

Nome Completo:

E-Mail:

Endereço:                                                               Número:
       
Bairro:                                      Cidade:                                    Estado:
                
Cep:                     DDD:         Telefone:             DDD:          Fax:
             
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Dados do Veículo:

Marca


Tipo / Modelo


Ano de Fabricação


Ano do Modelo


Zero KM?
Sim
Não

Portas


Combustivel


Válvulas


Possui dispositivo Anti-Furto?
Sim
Não

Qual tipo de Dispositivo Anti-Furto?


Garagem fechada no período noturno?
Sim
Não

Possui seguro do veículo em vigor?
Sim ( preencha as opções abaixo)
Não

Qual seguradora?


Vencimento da Apólice?


Classe de Bônus da Apólice em vigor?


Utilizou o seguro na Apólice em vigor?
Sim
Não

Para qual tipo de evento utilizou o seguro?


Cidade de trafego habitual?


Utilização do Veículo:

Exclusivamente Lazer
A Serviço
Ida e Volta ao Trabalho
Transporte de Carga Inflamável
Transporte de Carga Comum
Transporte de Pessoas - Lotação
Transporte de Pessoas - Escolar
Taxi
Auto Escola
Guincho
Outros                 Qual?  


Cobertura Desejada:

Basica (Colisão, Incêndio e Roubo)

Adicionais:

Danos Materiais a Terceiros
Danos Corporais a Terceiros
Morte Acidental por Passageiro
Invalidez Acidental por Passageiro
Equipamento de Som
Carroceria
Vidros
Carro Reserva
         07 Dias
         15 Dias

Gostaria de fazer orçamento com perfil de condutores?
Sim
Não

Caso exista um condutor que dirija 85% do tempo. preencha somente os dados do 1º condutor, se não preencha os demais

Condutor Principal:

Nome


Data de Nascimento


Data de Habilitação


Sexo:
Masculino
Feminino

Estado Civil


Escolaridade


Profissão



Demais Condutores:


Nome


Sexo:
Masculino
Feminino

Data de Nascimento


Data de Habilitação


Parentesco





Nome


Sexo:
Masculino
Feminino

Data de Nascimento


Data de Habilitação


Parentesco




Nome


Sexo:
Masculino
Feminino

Data de Nascimento


Data de Habilitação


Parentesco


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